Voor het goed functioneren van de website is het nodig om Javascript aan te zetten. Lees
hier
de instructies.
Private lease
Prive
Zakelijke lease
Zakelijk
T: 036 527 87 87
MENU
Private
Private
Actie auto's
Zelf auto samenstellen
Elektrisch rijden
Veel gestelde vragen
Voor klanten
Direct regelen
Direct regelen
Schade melden
Aanvraag no-claimverklaring
Adreswijziging doorgeven
Internationaal verzekeringsbewijs
aanvragen (voorheen groene kaart)
Informatie
Informatie
Veel gestelde vragen
Leidraad voor gebruik
Reparatie, Onderhoud
Zomer en winterbanden
Verzekeringen
Bekeuringen
Milieu zones
Inleveren leaseauto
Uw leaseauto kopen
Documenten
Documenten
Algemene voorwaarden Keurmerk Private Lease
Verzekeringsvoorwaarden
Aanvullende voorwaarden
Innameprotocol
Contact
Contact
Adresgegevens
Contactformulier
Klachtenformulier
Disclaimer
Privacy verklaring
Over ons
Over ons
Autoplanning
Missie, visie en waarden
Auto Lease Inkoop Combinatie
Lid van VNA
MVO
Referenties
Vacatures
Formulier voor schade zonder tegenpartij
Berijder gegevens
Aanhef
De heer
Mevrouw
Voornaam
*
Tussenvoegsels
Achternaam
*
Straat
*
Huisnummer + toevoeging
*
Postcode
*
Woonplaats
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
Geboortedatum
*
Dag
Maand
Jaar
Auto gegevens
Merk
*
Kenteken
*
Schade melding
Schade datum
*
Dag
Maand
Jaar
Tijd
UU
:
MM
Locatie
*
Schade oorzaak
*
Is er politie aanwezig geweest?
Ja
Nee
Was er sprake van drankgebruik?
Ja
Nee
Met welke snelheid werd er gereden?
*
Plaats van de schade
Links voor
Midden voor
Recht voor
Links midden
Rechts midden
Links achter
Midden achter
Rechts achter
Plaats van de schade beeld 2
Bovenkant
Rondom
Binnen
Onderkant
Beschadigde onderdelen
Antenne
Bumper
Knipperlicht
Lichten
Motorkap
Portier
Ruit
Slot
Uitlaat
Wiel
Bedrading
Carter
Flank
Kofferdeksel
Mechanisch
Nummerplaat
Radiator
Ruitenwisser
Spatbord
Velg
Zetel
Bekleding
Dashboard
Handvat
Koplamp
Motor
Pers. voorwerpen
Radio
Sierlijst
Stuurkolom
Vleugel
Zijspiegel
Extra informatie
Afbeelding(en) toevoegen
Sleep bestanden hierheen of
Selecteer bestanden
Toegestane bestandstypen: jpg, png, gif, Max. bestandsgrootte: 5 MB, Max. aantal bestanden: 3.
(.jpg, .gif, .png - max. 5mb.)
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.